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217.伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

刘渡舟

里实已成，反而发汗，更增加津液丧失，增加了肠胃干燥，和上条对比，说明下之太早的错误，里实已成，仍然发汗也是错误的。伤寒四五日，邪气入里，脉沉主里，这时即使病人发热，也是里热非表热，不该发汗。发汗导致津液外越，所以大便燥结，谵语。这说明当汗不汗不对，当下不下也不对。

胡希恕

上面说的是太阳中风，这里说的是太阳伤寒，伤寒也有传变为里证的。这里喘满不是表证，纯粹是里实。里实压迫横膈膜，所以呼吸困难。反发其汗，这时候发汗就不行了。脉不浮，表证已经没有了，再夺津液，就会大便困难了，所以表虚里实久就没有不发生谵语的。

刘志杰

伤寒表证，四五天就脉沉喘满，是病传里了，所以才脉沉。里实导致气逆，所以喘满，但是还是咩有大实大热，类似没有大热的麻杏甘石汤的喘。这里不能再用麻黄汤定喘，伤了津液，阳明更躁。这样同样要下，大小承气汤可以考虑。